诊室里，来了一家三口——爸爸妈妈和10岁的女儿。刚一落座，爸爸妈妈就急切地向我说明情况，看来此问题困扰他们已久。
小时候，女儿乖巧活泼，一切发育正常，是全家人的开心果。可是，自从上小学后，女儿在学校变得沉默不语，和在家里的表现判若两人——老师问问题不回答，从来不和同学说话，但是书写的作业能够独立完成，成绩谈不上很好，但是也能跟得上。
起初，家长以为是女儿在学校受了什么委屈或者被同学欺负了赌气而为之。后来，和老师沟通后发现，女儿除了不说话，其他方面看不出异常。
“如果不是老师反映，我们根本想象不出她在学校是这样子的，在家里和我们、和她妹妹说话、沟通都很正常。”
一晃入小学已经几年了，这种情况依然没有得到改善。
整个交谈过程中，小姑娘一直低着头，既不会因为好奇观察新环境，面对我的询问也从来不会给予回应，仅有的几次反应只是看向妈妈，拉拉妈妈衣角，求助妈妈代为回应。
经过详细的问诊，女孩的诸多表现指向一种儿童期焦虑障碍——选择性缄默症。
一、什么是选择性缄默症？
根据美国2013年精神科学学会发布的第五版精神疾病诊断手册[1]，选择性缄默症表现为患儿在家庭中可与密切的家庭成员交谈，但在社交场合、公共场合保持沉默不语，甚至也不与二级亲属交谈。世界上大约有1％的人口有选择性缄默，并且女孩发病率是男孩的两倍。
目前该病病因尚不十分明确，可能包括有焦虑症的家族史，社交焦虑性的亚型，言语或语言障碍，创伤的引发（环境频繁的变化，换学校搬家等）或双语环境引起的语言问题等[2]。
选择性缄默症的孩子，通常有以下表现（常被误认为是没有礼貌的行为，并因此受到同伴排挤或者嘲笑）：
难以保持眼神接触，目光空洞，好像不在听对方说话。
常常不笑，表情空白，没有喜怒表情。看似冷漠，对事物没兴趣。
举止僵硬不自然，不能面对照相机，也不能打电话，当着大家面不敢吃饭和去厕所。
对通常需要说话的场合，感到特难应付。例如学校点名，打招呼，多谢，道别。
比别人更易忧虑，担忧各种各样的大事小事。
对噪音和人群更敏感。不喜欢拥抱，握手。
难以谈论自己的心情和表达自己的感受。
孩子在家说话，在外面不说话，和陌生人不说话，在幼儿园和学校不说话。
害羞，敏感，胆子小，懦弱，怕生，内向，没自信，固执。
不敢吃饭，不敢去厕所，不敢和小朋友玩，不敢参加集体活动。
通常情况下，强迫孩子说话不会有效，这样只会令其焦虑更强烈，从而加深症状。
如本文开头的案例中，起初家长还能耐心引导，鼓励孩子在外面说话，但是也有时候耐不住脾气，会抱怨孩子“怎么说话这么难？”“说话有什么好怕的？” 任凭家长的软硬兼施，孩子依旧在学校沉默不语。
二、面对选择性缄默症的孩子，我们可以做什么呢[3]？
1）心理教育
建立医院—家庭—学校治疗联盟，消除家长和孩子对躯体疾病的担心以及家长的焦虑情绪。
了解焦虑的发生和持续原因，明确治疗目标、过程和预后。鼓励儿童和家庭尽量正常生活，预防功能受损。
2）针对儿童的心理治疗
目前，行为治疗和认知行为疗法是常用方法[4-5]，目的是运用各种强化策略增加儿童的说话行为，从而使原有的缄默症减少直至完全消除［2］。
行为治疗技术，如采用放松训练、系统脱敏法、榜样示范法、想象、逐步暴露等。
认知行为治疗是在行为治疗的基础上，对有一定认识领悟能力的儿童，帮助识别并矫正不合理的自语、消极信念，识别焦虑早期的躯体征兆，教以合理的积极信念、发展应对策略。
游戏治疗也是适合儿童，尤其年幼儿童的常用方法，比如沙盘游戏疗法。
3）家庭治疗
作为家长，首先理解和接纳孩子的行为，不要急于让孩子开口说话，而是采取孩子能够接受的方式，比如书写、耳语、画画等方式表达。
在生活中，家长多鼓励孩子自由表达自己，不做任何主观性评判，更不要催促孩子在外面口头表达，因为越是催促，越是拒绝，适得其反。
4）学校和社会支持
做好与老师的沟通，采取与上述一致的方式应对孩子的问题，允许孩子用自己接受的方式沟通，为孩子营造一个有安全感的氛围。
了解孩子不说话是否与学校和社会有关，如是否存在被欺负、被羞辱、担心学业失败、学习困难等，治疗的同时要争取学校等相关部门的支持，给予相应处理。
当然，选择性缄默症要与一些问题相鉴别，比如刚到新环境因为害羞而不说话、本身语言能力发育迟缓等问题。
任何情况下，只要家长对孩子的发育或表现感到疑惑时，及时求助专科医生都是最靠谱的选择。
参考文献
[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders M.5th ed. Arlington VA American Psychiatric Association 2013 189-226.
[2] 龚艺华，黄希庭。儿童选择性缄默症的研究现状[J]。中国行为医学科学，2005（14）4:377-378.
[3] 张劲松。儿童的焦虑障碍[J]。中华实用儿科临床杂志，2015（30）11:803-806.
[4]James AC James G Cowdrey FA et al. Cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in children and adolescents J. Cochrane Database Syst Rev 2013.6 CD004690.
[5]Kendall PC Chu BC Pimentel SS. Treating anxiety disorders in youth M. Kendall PC. Child &adolescent therapy cognitive-behavioral procedures.2nd ed.New York NY Guilford 2000 235-287.
